导读：对于肿瘤治疗而言，尽早确定其病理性质、来源器官对后续治疗方案有重大影响，但在临床实践过程中仍有一些患者由于年龄、原发部位隐匿等问题，无法判别其肿瘤病理。而患者常常又处于身体机能较差，亟待治疗以缓解其症状的境地。随着以免疫检查点抑制剂为基础的联合治疗方案在许多瘤种中展现出卓越的治疗效果，对于上述原发不明的肿瘤而言，似乎多了一条“康庄大道”。 本期，我们邀请到了中国人民解放军海军安庆医院肿瘤中心储子昂医生分享一例原发灶不明小细胞癌免疫治疗详解。 案例详解 患者，男性，84岁，已婚 因“确诊左颈转移性小细胞癌3天”于2021-09-25入院。 患者于2021年7月无意间发现左侧颈部质硬包块，后逐渐增大，2021年9月外院行左颈淋巴结穿刺活检提示恶性肿瘤， 免疫组化：CgA（+），CK5/6（-），CK7（部分+），Ki-67（约70%+），NapsinA（-），P40（-），SYN（+），TTF-1（+），CD56（+），LCA（-）。 原位杂交（Y21-178）：EBV（-）。病理诊断为转移性小细胞癌。 既往史：“血吸虫”病史约50余年；40年前患“肺结核”，均正规治疗；帕金森病史4年余，一直口服“多巴丝肼”治疗。否认手术史、外伤史。 药物过敏史：无。 个人史：吸烟约50余年，每日20支，已戒烟；偶有饮酒，已戒酒。 家族史：无特殊 查体：神志清，精神欠佳，左侧锁骨上区可触及一大小约4cm*3cm质硬包块，位置固定，活动差，下缘界线不详，压痛（-）；心肺听诊阴性；腹软，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾未触及；双下肢无浮肿。 一般情况：患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，精神欠佳，饮食睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显变化。 特殊检查：2021-09-16头胸腹部CT示：1.胃窦部胃壁增厚伴强化，建议结合内镜检查；2.肝硬化，肝脏多发异常强化结节，考虑转移可能；3.左锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结伴部分坏死，考虑转移瘤；4.右肺上叶纤维索条灶，两肺多发结节，转移可能；右侧胸腔积液；5.颅脑增强未见明显异常。 （2021年9月16日，入院CT） 医者说 患者80多岁，伴有帕金森，自触左侧颈部质硬包块，后确诊为转移性小细胞癌，但由于原发部位不明，结合外院CT考虑原发病灶可能来自肺部或是消化道。但家属考虑患者年龄等因素，恐难以耐受，拒绝原发灶穿刺，要求尽快行抗肿瘤治疗。再结合其吸烟史，因此偏向于小细胞肺癌。 根据《CSCO 2021年小细胞肺癌指南》建议，考虑予免疫联合依托泊苷加铂类的治疗方案，同时患者属于老年且伴有基础疾病患者，与其他PD-1单抗相比，派安普利单抗的3-5级治疗相关不良反应发生率较低，免疫相关性肺炎、肝炎、心肌炎、胰腺炎发生率较低。最终考虑进行派安普利单抗联合依托泊苷、铂类的方案进行治疗。 治疗过程 2021年9月27日、10月19日予派安普利单抗注射液200mg d1联合依托泊苷 0.1g d2-4 +卡铂0.3g d2 Q3W。治疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制，予以升白细胞治疗后改善。 2021年11月8日 复查胸腹部增强CT显示:右肺下叶不规则结节，肿瘤性病变不能排除；肝脏结节，转移瘤可能；两肺慢性炎症及陈旧灶，双侧胸膜稍增厚；肝硬化，脾稍大，右肾囊肿。颈部淋巴结较前缩小。 2021年11月10日继续予派安普利单抗联合化疗方案，复查血常规提示出现Ⅲ度骨髓抑制，予以升白细胞治疗。治疗期间患者精神状态稍差。 2022年12月07日，考虑患者高龄，恐难以耐受化疗反应，结合患者化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，精神状态较前稍差，因此调整为免疫联合依托泊苷单药化疗。 2021年12月29日胸腹部增强CT：多发转移小细胞癌治疗后，右肺下叶不规则结节，较2021年11月08日老片相仿，随访；肝小结节，较前相仿，随访。颈部淋巴结较前缩小。 （CT前后对比：2021年11月08 VS 2021年12月29日） 2021年12月30日以及2022年01月21日，分别继续给予免疫联合依托泊苷单药方案。 期间继续给予升白细胞治疗，精神状态较前明显好转。 2022年02月15日，胸腹部CT提示：多发转移性小细胞治疗后，右肺下叶病灶较2021-12-29老片相仿，随访；肝小结节，较前相仿，随访。颈部淋巴结未触及。 疗效评价：PR。 医师总结 从目前治疗方案以及疗效评估来看，患者高度疑似小细胞肺癌，然而由于年纪较大原发病灶始终未能穿刺。该患者面临两个问题，后续治疗方案的选择以及复发的方案选择。 无论是从NCCN指南或是CSCO指南来看，小细胞肺癌尽管对化疗敏感但不少患者仍然会在≤6个月复发，而患者年纪较大，对放疗以及含铂化疗方案耐受性不佳。而目前安罗替尼在内的抗血管药物也已经开展小细胞肺癌后线治疗的相关研究，因此做好患者的随访和复查，以期能尽早干预，最大程度地延长患者生存期。
专家点评
1. 作为一个高龄老年患者，使用免疫治疗后没有出现明显不良反应，尤其是肺炎的表现。这表明即使是老年患者，同样也适用免疫治疗，后续可以考虑继续维持这一方案。
2. 小细胞肺癌目前指南推荐PD-L1，但此例患者给予PD-1联合化疗，也取得不错的疗效，有借鉴和参考价值。
3. 该患者原发灶不明，当时考虑到患者年纪较大，且家属催促尽快治疗，因此并没有进一步穿刺检查，考虑原发灶不确定的因素是否会对化疗方案敏感，因而最终选择免疫联合化疗，这对小细胞肿瘤是值得临床探索的治疗方案。
专家介绍
储子昂
海军安庆医院肿瘤内科
2019年毕业于安徽医科大学
点评专家介绍
钱洪 教授
海军安庆医院肿瘤一病区科主任 主任医师
中国中西医结合学会慢病防治与管理专委会常委
中国抗癌协会第一届肿瘤热疗专业委员会微波肿瘤热疗委员
安徽省医学会肿瘤分会委员
安徽省医学会肿瘤内科分会腹部学组成员
安徽省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
安徽省抗癌协会靶向治疗与分子诊断专业委员会委员
安徽省临床肿瘤学会皖江肿瘤协作委员会常委
中华医学会航海医学分会航海心理学委员
安徽省抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会青年委员会常委
安徽省全科医学会肿瘤内科分会第一届常委
安徽省抗癌协会理事
